Consentimento Informado

• Nome (paciente):_________________________ ________________________ • CPF:__ __ __.__ __ __.__ __ __-__ __

• Data Nascimento: __ __/__ __/__ __ __ __

• Convênio: ______________________________________ • Plano: ________________________________________

• Médico: _________________________________ • CRM: _______________________________________________

TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

O presente Termo de Consentimento Esclarecido tem o objetivo de cumprir o dever ético de informar ao:

( ) paciente e/ou ( ) responsável: _______________________________________, quanto aos principais aspectos relacionados ao Procedimento Cirúrgico ao qual será submetido, complementando as informações prestadas pelo seu médico e pela equipe de funcionários e prestadores de serviços do Hospital Vitória.

Eu,________________________________________________________________________, inscrito no CPF sob o no_____________________________ ( )paciente/ ( )responsável (grau de parentesco: ________________). Declaro que:
1.) Fui informado pelo médico Dr.(a)_______________________________________________ de que as avaliações e exames realizados revelaram alteração(ões) e diagnostico(s) de meu estado de saúde:_______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________ 2.) Recebi todas as informações necessárias quanto aos riscos à vida, benefícios, alternativas de tratamento, bem como fui informado sobre os riscos e benefícios de não ser tomada nenhuma atitude terapêutica diante da natureza da(s) enfermidade(s) diagnosticada(s).

3.) Compreendo que durante o(s) exame(s) e/ou procedimento(s)_______________________________________

__________________________________________________________, para tentar curar, ou melhorar a(s) supracitada(s) condição(ões) poderá(ão) apresentar-se outra(s) situação(ões) ainda não diagnosticadas pelo(s) exame(s) acima referido(s), assim como também poderá(ão) ocorrer situações imprevisível(eis) ou fortuitas;
4.) Estou ciente que em procedimentos médicos invasivos, como citado, podem ocorrer complicações gerais como sangramento, infecção, problemas cardiovasculares e respiratórios. Além disso, as principais complicações associadas especificamente a este procedimento são:________________________________________________________________________;

5.) Estou ciente de que para realizar o(s) procedimento(s) proposto, será necessário o emprego de anestesia, cujos métodos, as técnicas e os fármacos serão indicados pelo médico anestesista, estando também ciente dos riscos e benefícios e alternativa.
6.) Autorizo o Dr.(a)______________________________________________________ CRM/____no__________, bem como seus assistentes e/ ou outros profissionais por ele selecionado a intervir no procedimento.

7.) Autorizo qualquer outro procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia, incluindo transfusão de sangue, em situações imprevistas que possam ocorrer e necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos. 8.) Confirmo que recebi explicações, li, compreendo e concordo com tudo que me foi esclarecido e que me foi concedido a oportunidade de anular, questionar, alterar qualquer espaço, parágrafo ou palavras com as quais não concordasse.Tive a oportunidade de fazer perguntas que me foram respondidas satisfatoriamente, assim, tendo conhecimento autorizo a realização do procedimento proposto.

Curitiba, ______ de ____________________ de 20_____.

Assinatura:_________________________________________________________________

Testemunhas:

1) Assinatura:________________________________

Nome:_____________________________________

CPF :______________________________________

2) Assinatura:_________________________________

Nome:______________________________________

CPF :_______________________________________

Este espaço, a seguir, deverá ser preenchido pelo médico.

Confirmo que expliquei detalhadamente para o paciente e/ou responsável, ou familiar, o propósito, benefícios, riscos e as alternativas para tratamento descrito. Acredito que o paciente/ responsável entendeu o que expliquei.

Curitiba, ______ de ____________________ de 20_____.            Hora:__________________________

Nome Completo:____________________________________________________________________

Assinatura:______________________________________________________CRM/_____:________